Les élèves qui reviennent après une commotion cérébrale

Selon un rapport publié dans le Toronto Star, alors qu’Eugenie Bouchard, jeune joueuse de tennis canadienne, marchait sur un plancher fraîchement lavé dans une salle d’entraînement sombre, tard après une conférence de presse, est tombée à la renverse, se frappant le coude et la tête sur le plancher carrelé. Le lendemain, elle a été obligée d’abandonner le US Open, sa performance la plus importante depuis plus d’un an après qu’on lui ait diagnostiqué une commotion cérébrale. Eugenie est l’une des près 39 000 Canadiens environ (soit 110 sur 100 000) qui déclareront souffrir d’une commotion cérébrale cette année, bien que le chiffre réel soit probablement plus élevé, car on a tendance à ne pas signaler les commotions cérébrales. Des études américaines démontrent que les jeunes (de moins de 20 ans) subissent le plus souvent une commotion cérébrale alors qu’ils participent à des sports ou à des activités récréatives (30 à 50 pour cent). Les sports comme le football, le hockey sur glace, le soccer, le cyclisme, le rugby, le basket-ball, le baseball et même des activités sur les terrains de jeu ont des taux d’incidence déclarés. Chez les athlètes des écoles secondaires, les données ne sont pas tellement surprenantes : les participants à des sports de contact (football, rugby, hockey, crosse) ont des taux plus élevés de commotion cérébrale que ceux des sports dans lesquels le contact physique entre joueurs n’est pas le point central, mais est fréquent (p. ex., basket-ball, soccer, etc.) et les sports avec peu de contact (volleyball, baseball, tennis, etc.) ont le taux le plus bas de commotions cérébrales. Chez les jeunes, les accidents de la route et les chutes sont les prochains mécanismes de blessures les plus courants.

La commotion cérébrale prend la forme de lésions cérébrales traumatiques provoquées par le fait que le cerveau a été secoué vigoureusement. Une commotion peut résulter directement d’un coup à la tête ou indirectement par l’application d’une force au corps qui fait tourner la tête avec force (p.ex., coup de fouet cervical). Ces forces amènent le cerveau à se compresser rapidement contre une paroi rigide du crâne et à rebondir du côté opposé, causant des ecchymoses potentielles à la surface du cerveau et aux mécanismes nerveux sous-jacents qui relient les différentes parties du cerveau. Cette blessure initiale peut déclencher une série de phénomènes physiologiques complexes libérant les neurotransmetteurs qui permettent la communication entre les cellules nerveuses, le blocage de la circulation sanguine et l’accroissement de la demande d’énergie sous la forme de glucose et d’oxygène. Somme toute, cet état inhabituel compose la lésion physique et fonctionnelle associée aux signes et symptômes d’une commotion cérébrale.

La majorité des commotions cérébrales sont classées comme étant des blessures légères, car elles engendrent peu ou pas de perte de connaissance. La commotion cérébrale peut être difficile à détecter. Tout d’abord, tous ceux et celles qui se heurtent durement ne ressentiront pas les symptômes de la commotion cérébrale. Il n’existe pas de biomarqueur (test sanguin ou technique d’imagerie cérébrale) pouvant déceler de manière fiable la présence d’une commotion et, par conséquent, l’évaluation reste tributaire du signalement des symptômes. Les signes et les symptômes d’une commotion cérébrale peuvent apparaître immédiatement ou pendant les 24 premières heures. Les symptômes typiques comprennent un ou plusieurs de ceux-ci : maux de tête, vertiges, nausée, désorientation et (ou) confusion, déséquilibre, fatigue, sensibilité aux lumières et aux sons, difficulté à se concentrer, problèmes de mémoire et perte de contrôle des émotions. La présence de l’un ou l’autre de ces symptômes à la suite d’un événement traumatique impliquant la tête suffit pour insister que l’enfant ou l’adolescent cesse ses activités actuelles et, si les symptômes ne se résorbent pas ou se détériorent rapidement ou si les symptômes apparaissent plus tard pendant la période de 24 heures, il faut alors obtenir des soins médicaux immédiatement. Ces symptômes sont généralement documentés à l’aide d’une ou plusieurs listes de contrôle normalisées et des examens de l’état mental. L’évaluation peut comprendre une imagerie du cerveau (un tomodensitogramme (CT) ou un examen par IRM) afin d’exclure les complications comme une fracture crânienne ou une hémorragie cérébrale (hématome).

Chez la plupart des personnes qui reçoivent un diagnostic de commotion cérébrale, les symptômes se résorbent habituellement sans traitement dans un délai de sept à dix jours, mais dans 10 à 30 pour cent des cas (selon les rapports), il faut une convalescence plus longue. Cette convalescence prolongée se caractérise le plus souvent par une fatigue persistante, des maux de tête, une sensibilité sensorielle et un problème de concentration; on l’appelle syndrome post-commotionnel persistant. Il est très difficile de prédire qui sera atteint du syndrome post-commotionnel persistant. Une étude de l’University of Pittsburgh sur des joueurs de football au secondaire a révélé que les joueurs qui ont signalé des vertiges sur le terrain au moment de la blessure étaient six fois plus enclins à connaître une convalescence prolongée (> 21 jours). Par ailleurs, il ne semble pas exister de lien entre la nature des symptômes éprouvés initialement et la durée du syndrome post-commotionnel persistant. Les jeunes qui entrent dans cette catégorie seront probablement évalués à l’aide d’un test neurologique et neuropsychologique complet et, comme indiqué ci-dessous, peuvent profiter d’un programme de réadaptation progressif.

Retour aux activités physiques et au sport
Lorsqu’un jeune reçoit un diagnostic de commotion, il existe alors un protocole de retour au jeu (RaJ) d’une semaine recommandé dans le 4e énoncé du groupe Zurich sur les commotions cérébrales dans le sport (voir le tableau). Les lignes directrices du RaJ recommandées par le Zurich Concussion in Sport Group (groupe Zurich) décrivent une approche progressive par étape à la réadaptation après une commotion. La recommandation préconise que chaque étape dure environ 24 heures et que le protocole se termine après une semaine environ. L’élève-athlète surmontera des défis progressifs à chaque étape et on surveillera la réapparition des symptômes à chaque défi. Si les symptômes réapparaissent, l’élève-athlète revient alors à l’étape précédente du protocole jusqu’à ce que les symptômes diminuent et retourne alors au prochain défi.

La vulnérabilité particulière que les adolescents semblent avoir face au syndrome du second impact (SSI) est l’une des raisons du protocole de RaJ. Il s’agit d’un phénomène rare, mais dévastateur déclenché par une deuxième commotion cérébrale subie alors que les symptômes d’une commotion cérébrale initiale ne sont pas encore éliminés. Si un adolescent souffre d’un deuxième coup à la tête alors qu’il n’est pas encore remis de la commotion précédente, dans certains cas rares, le cerveau peut entrer très rapidement dans un état d’enflure irrépressible médicalement, entraînant des augmentations de la pression intracrânienne impossibles à gérer et un dommage au cerveau permanent grave, quand ce n’est pas la mort. Le SSI a été cité comme étant la cause du décès de Rowan Stringer, âgée de 17 ans, joueuse de rugby de la région d’Ottawa, qui a subi trois commotions cérébrales en moins d’une semaine. Bien qu’elle souffrait encore de maux de tête à la suite de la commotion précédente, elle a continué de jouer la partie prévue, s’est effondrée après un plaquage particulièrement vigoureux et s’est évanouie peu de temps après le choc. Elle ne s’est jamais éveillée et est décédée quatre jours plus tard.

Bien qu’il existe des risques évidents liés au fait de ne pas se conformer au protocole de RaJ décrit par le groupe Zurich, ce ne sont pas tous les adolescents qui seront sujets au SSI et il est impossible, pour le moment, de prédire quand et pour qui ce sera le cas. Toutefois, on peut éviter le SSI en suivant les lignes directrices du RAJ et on a reconnu ce fait aux États-Unis par l’adoption par l’État de lois comme la Loi Zackery Lystedt à Washington. La loi Zackery exige 1) que les conseils scolaires élaborent des programmes de sensibilisation aux commotions à l’intention de leur personnel, des parents et des élèves, 2) que les parents signent et remettent un formulaire de dépistage des commotions cérébrales chaque année avant que leur enfant commence la compétition, 3) que les élèves soupçonnés d’avoir une commotion soient retirés immédiatement de la pratique ou du jeu en vue d’une évaluation et 4) que les élèves-athlètes ayant subi une commotion soumettent une autorisation médicale écrite avant de retourner au jeu. En Ontario, la Loi Rowan (prônée par la famille et les amis de Rowan Stringer) sera déposée à la législature à l’automne 2015 afin de former un comité consultatif d’experts chargé d’élaborer une loi très semblable ici.

Retour à l’activité cognitive et à l’école
Contrairement aux lignes directrices précises et largement admises en matière de retour au jeu, il n’en existe aucune qui soit éprouvée pour le retour complet à des activités cognitives, sociales et scolaires. On encourage fortement les élèves qui ont souffert de commotion cérébrale à se reposer immédiatement après la blessure. Le repos consiste à prendre congé de toute activité physique, y compris les activités sans contact comme les cours d’éducation physique, la danse parascolaire et le jeu physique vigoureux. Il consiste aussi à limiter les activités mentales et la stimulation comme la fréquentation scolaire, la lecture et l’écriture, les tests, la socialisation avec les amis, le travail à l’ordinateur ou les jeux électroniques. Même si des études ont prouvé qu’un repos modéré durant la première semaine après la commotion s’accompagne d’une réadaptation accélérée, la communauté de réadaptation s’inquiète de plus en plus qu’un repos trop long après une commotion cérébrale puisse faire plus de tort que de bien à ceux qui sont atteints de symptômes persistants. L’Hôpital de Montréal pour enfants utilise un programme d’évaluation et de réadaptation qui est axé sur le renforcement de la résilience chez les jeunes atteints du syndrome post-commotionnel persistant grâce à un ensemble d’activités physiques et cognitives pleines de défis. D’habitude, les élèves qui se remettent sont évalués une semaine après leur commotion par un test d’effort physique et cognitif afin de s’assurer qu’ils peuvent tolérer le stress cognitif et des exercices sans ressentir de symptômes. Les enfants qui continuent de présenter des symptômes quatre semaines après leur commotion font l’objet d’une évaluation neurologique et neuropsychologique complète et sont inscrits à un programme de rééducation progressif qui comprend des exercices d’aérobie quotidiens (marche ou vélo stationnaire), des exercices de coordination dans lesquels l’enfant pratique des techniques de son activité physique préférée et des exercices de visualisation dans lesquels l’enfant s’imagine s’adonner à son activité ou à ses habiletés sportives favorites. Les symptômes de la commotion cérébrale de l’enfant continuent d’être surveillés et les parents reçoivent du soutien et de l’information quant aux échéanciers de rétablissement et aux stratégies d’adaptation. Le programme est encore en cours d’évaluation, mais les résultats jusqu’à ce jour sont prometteurs.

En ce qui a trait au retour à l’école, les professionnels de la réadaptation insistent sur l’importance de la communication entre les fournisseurs de soins de santé, les parents, le personnel enseignant et les orienteurs. On devrait donner au personnel scolaire le plus impliqué auprès de l’élève des attentes claires quant au calendrier de rétablissement. Une fois les symptômes initiaux résorbés, on devrait permettre à l’élève de revenir à l’école sachant que des adaptations peuvent être nécessaires. Ces adaptations peuvent être de passer moins de temps à l’école, de prendre du repos pendant la journée scolaire au besoin (une période de repos se définit comme le laps de temps pendant lequel l’élève ne participe pas à des travaux scolaires, de la lecture, des jeux ou des conversations), d’être dispensés des ou d’accorder plus de temps aux tests et aux devoirs de rédaction et de réduire le temps d’utilisation de l’ordinateur et de lecture. On devrait surveiller les symptômes et le rendement scolaire de façon à éviter que l’élève régresse; les éducateurs devraient être encouragés à signaler leurs inquiétudes si le rendement scolaire ne revient pas rapidement à son niveau précédent. Gerry Gioia, neuropsychologue spécialisé pour les enfants et adolescents à la George Washington School of Medicine, a récemment proposé un protocole progressif de retour à l’école qui est illustré dans le tableau 1. Comme pour le protocole de RaJ, ces étapes décrivent le rétablissement d’un élève typique et doivent être terminées en une semaine environ. En plus de ces étapes progressives, Gerry Gioia recommande que les écoles mettent sur pied des équipes sur les commotions cérébrales conjointement avec les parents de l’élève et le médecin pour aider à gérer et à soutenir le rétablissement.

Un dernier mot sur la prévention. La dure réalité, c’est que les commotions cérébrales sont difficiles à prévenir principalement parce qu’elles sont imprévisibles. Même si les casques protecteurs sont très efficaces pour limiter la gravité des traumatismes crâniens (c.-à-d., ils dissipent les chocs violents et préviennent les fractures du crâne), ils ne peuvent pas empêcher le cerveau d’être secoué à l’intérieur du crâne. Certaines données indiquent que les sportifs qui peuvent « garder la tête haute », c’est-à-dire les joueurs qui sont bien entraînés et bien reposés de sorte qu’ils possèdent les habiletés nécessaires tant pour jouer leurs rôles et anticiper ceux des autres, ont plus de facilité à encaisser les chocs des sports de contact. Toutefois, comme l’a démontré Eugenie Bouchard, une commotion cérébrale peut survenir n’importe où. Étant la mère de deux garçons jouant au hockey, j’estime qu’il est important de parvenir à un équilibre entre les risques de commotions cérébrales et les bienfaits du sport au moment de choisir de participer. Comme toujours, l’éducation et la préparation constituent le meilleur moyen de défense contre les effets néfastes de la commotion cérébrale.

Pour plus de renseignements, vous pouvez lire les ressources suivantes utilisées dans l’article – Concussion in Sport Group (2013). Consensus Statement on CONCUSSION in Sport—the 4th International Conference on CONCUSSION in Sport Held in Zurich, novembre 2012. Clinical Journal of Sport Medicine, Volume 23, pages 89 à 117.
Michael W. Kirkwood et Keith O. Yates (Eds; 2012). Mild Traumatic Brain Injury in Children and Adolescents. Guilford Press: New York.
Gerard A Gioia. (2014). Medical-school partnership in guiding return to school following mild traumatic brain injury in youth. Journal of Child Neurology.